Casos en los que afiliados NO deben pagar cuota moderadora a la EPS; ojo a las excepciones

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El actual sistema de salud en Colombia se rige bajo la ley 100 de 1993, donde coexisten dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. El primero básicamente es para todo trabajador que realiza aportes al sistema de protección social y se financia con los aportes de los afiliados, generalmente son trabajadores formales, independientes, pensionados y sus respectivos beneficiarios. Por su parte, el régimen subsidiado es al que accede la población vulnerable del país, la cual no tiene capacidad de pago y recibe un subsidio parcial total por parte del Estado para afiliarse.

En el régimen contributivo se cotiza el 12.5% del salario mensual del empleado. El porcentaje se divide, empleador paga el 8.5% y el empleado el 4%. En cuanto a los independientes, ellos pagan el mismo porcentaje, pero este se sobre el Ingreso Base de Cotización que representa el 40% del total de sus ingresos. Pero además del porcentaje de cotización, los afiliados por régimen contributivo también tienen una serie de valores extras a pagar como lo son las cuotas moderadoras y los copagos.

Así quedaron las cuotas moderadoras y copagos para 2025

Las cuotas moderadoras y copagos para afiliados del régimen contributivo quedaron de la siguiente manera:

Cuotas Moderadoras:

• Ingresos menores a 2 SMLMV (Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes): $4.700.
• Ingresos entre 2 y 5 SMLMV: $19.200.
• Ingresos superiores a 5 SMLMV: $50.300.

Copagos 2025:

Porcentaje del valor del servicio

• Ingresos menores a 2 SMLMV: 11,5%.
• Ingresos entre 2 y 5 SMLMV: 17,3%.
• Ingresos superiores a 5 SMLMV: 23%.

Topes máximos por evento:

• Ingresos menores a 2 SMLMV: 356.548.
• Ingresos entre 2 y 5 SMLMV: $1.428.678.
• Ingresos superiores a 5 SMLMV: $2.857.356.

Topes máximos anuales:

• Ingresos menores a 2 SMLMV: $643.717.
• Ingresos entre 2 y 5 SMLMV: $2.574.868.
• Ingresos superiores a 5 SMLMV: $5.149.736.

¿En qué casos NO se debe pagar cuota moderadora?

La cuota moderadora es aquel pago que realizan los afiliados del régimen contributivo cuando utiliza algunos servicios de salud. Este valor establecido lo pagan tanto cotizantes como beneficiarios y estos son los eventos en los que tiene que sufragarse.

• Consulta externa de medicina general.
• Consultas paramédicas: nutrición, psicología, optometría entre otras.
• Consulta externa con especialistas.
• Consulta odontológica.
• Medicamentos recetados en consulta ambulatoria.
• Exámenes de laboratorio clínico ambulatorios.
• Radiología e imagenología.
• Urgencias no vitales

Sin embargo, hay unos casos en los que NO se debe cobrar la cuota moderadora. De Acuerdo con la el decreto 1652 de 2022, estas son las excepciones de cobro en el régimen contributivo.

• Atención de pacientes con diabetes mellitus tipo I y ll
• Atención de pacientes con hipertensión arterial
• Atención del paciente trasplantado.
• Atención de pacientes con enfermedades huérfanas y ultra huérfanas
• Alteraciones nutricionales en personas menores de 5 años (anemia o desnutrición aguda)
• Atención de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – EPOC.
• Los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales o cognitivas
• Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual
• Las mujeres víctimas de violencia física o sexual
• Las personas mayores que se sometan a una vasectomía o ligadura de trompas
• Las personas con enfermedades catastróficas y ruinosas
• Los programas de promoción, educación y prevención
• Los servicios de alto costo
• Las poblaciones especiales

De igual manera, se explica que las EPS, teniendo en cuenta las rutas de atención y según la gestión del riesgo o perfil epidemiológico de la población afiliada, podrá realizar diagnósticos que podrían ser exentos de cuota moderadora.

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